………..……………………..                                                              
            (miejscowość, data)		                                                                        												          Powiatowy Urząd Pracy
																                                                                                                                                   w Kaliszu

WNIOSEK
O PRZYZNANIE BONU NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE
Podstawa prawna: art. 107 ustawy z dnia 20 marca 2025 roku o rynku pracy i służbach zatrudnienia

1.	Imię i nazwisko …………………….………………………….……………………………………………………………….
2.	PESEL*………………………………………………………………………………………………………………………….
3.	Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………..
4.	Adres do doręczeń …………………………………………………………………………………………………………….
5.	Nr telefonu ….…………………………… adres e-mail **.………………………………………………………………….
6.	Posiadane uprawnienia/ ukończone kursy:
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
7.	Forma kształcenia ustawicznego (zaznaczyć właściwe): 
□ szkolenie    □ studia podyplomowe       □ potwierdzenie nabycia wiedzy i umiejętności lub 
                                                                 □  uzyskanie 			dokumentów potwierdzających nabycie wiedzy i umiejętności
8.	Nazwa kształcenia ustawicznego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
9.	Nazwa, adres i NIP realizatora kształcenia ustawicznego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.	 W przypadku szkolenia realizowanego razem z potwierdzeniem nabycia wiedzy i umiejętności (egzaminem), należy wpisać nazwę i adres instytucji przeprowadzającej egzaminy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
11.	 Kontakt do realizatora kształcenia ustawicznego (imię i nazwisko, telefon, e-mail):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
12.	 Termin realizacji kształcenia ustawicznego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
13.	 Numer rachunku płatniczego realizatora kształcenia ustawicznego:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.	 Koszt kształcenia ustawicznego wynosi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
* w przypadku jego braku rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
**o ile posiada

15.	Uzasadnienie potrzeby przyznania bonu na kształcenie ustawiczne:
	Uzasadnienie powinno wskazywać zapotrzebowanie na zawody, umiejętności lub kwalifikacje na rynku pracy w oparciu o diagnozę (Barometr zawodów na dany rok w powiecie kaliskim i mieście Kalisz) lub zgłoszenie pracodawcy lub przedsiębiorcy.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

16.	 Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat:       □ nie uczestniczyłem/ am      □ uczestniczyłem/ am
w formach pomocy, o których mowa w art. 99 ust. 1 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy
służbach zatrudnienia finansowanych przez Powiatowy Urząd Pracy na terenie całego kraju.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
17.	 Zapoznałem/am się i akceptuję treść „Zasad przyznawania przez Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu bonu
na kształcenie ustawiczne oraz procedur obowiązujących w tym zakresie”.

18.	 Do wniosku załączam:
□ Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia po ukończeniu kształcenia - załącznik nr 2
□ Inne informacje związane z kształceniem ustawicznym: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Potwierdzam wiarygodność podanych we wniosku informacji oraz oświadczeń. Z należytą starannością zbadałem/łam ich prawdziwość. Jestem świadomy/ma, iż złożenie oświadczenia niezgodnego ze stanem rzeczywistym może być traktowane jako wprowadzenie w błąd organu administracji publicznej, w celu niekorzystnego rozporządzenia mieniem publicznym, co wypełnia znamiona przestępstwa z art. 286 § 1 KK, w myśl którego „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.                                                                                   

…………………………………………………………………

                                        data i czytelny podpis Wnioskodawcy

ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KALISZU

1. Opinia Doradcy do spraw zatrudnienia:
………………………………………………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………………………………..............

Kalisz, dnia ……….……………………….		                                                    ..…………………………………………………
                                                                                                                    podpis Doradcy ds. zatrudnienia

2. Opinia  Zespołu ds. opiniowania wniosków:
Zespół  na posiedzeniu w dniu ……………………………….…. rozpatrzył wniosek pozytywnie/ negatywnie *.
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Podpisy członków Zespołu:
…………………………………………………………………                                            …………………………………...........
…………………………………………………………………                                            …………………………………...........
…………………………………………………………………                                            …………………………………...........
                            imię i nazwisko                                                                                                           podpis

3. Opinia Specjalisty ds. rozwoju zawodowego:

Łączne koszty wskazane w art. 108 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia przekraczają/ nie przekraczają 450% * przeciętnego wynagrodzenia na jedną osobę w okresie  kolejnych 3 lat.

Dokonano rozeznania rynku wnioskowanego kształcenia. Cena usług  jest/ nie jest * rażąco wyższa od cen podobnych usług oferowanych na rynku.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Kalisz, dnia  …………………………….                                                           ……...…………………………..………………..
                                                                                                                      podpis  Specjalisty ds. rozwoju zawodowego
 
3.  Opinia Kierownika Działu/ Referatu *:                                                                          
Opiniuję pozytywnie/ opiniuję negatywnie * 

Kalisz, dnia   ……………………………..                                        	                       ………………………………………………..
                                                                                                                                      podpis Kierownika Działu/ Referatu *

4.  Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy lub innej osoby upoważnionej:

Po rozpatrzeniu wniosku wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody * na przyznanie Wnioskodawcy bonu na kształcenie ustawiczne.

Kalisz, dnia   ……………………………..                                         ….……………………………………………………………
                                                                                                              podpis Dyrektora PUP lub innej osoby upoważnionej
     
 * niepotrzebne skreślić