Załącznik Nr 4 
                                                                          do ,,Wniosku o przyznanie wsparcia w postaci dofinansowania wynagrodzeń wraz z premią  w związku z zatrudnieniem osoby bezrobotnej w ramach projektu pilotażowego ,,Czas na Młodych”.
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc *):
□ działalność w rolnictwie
□ działalność w rybołówstwie
4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów  kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

	Dzień udzielenia pomocy1)	Podstawa prawna2) 	Wartość pomocy3)	Forma pomocy4)	Przeznaczenie pomocy 5)	
1						
2						
3						
4						
5						
Objaśnienia:
1) Dzień udzielenia pomocy — podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2)Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3) Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony 
 w decyzji lub umowie.
4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów,
 zwolnienia lub umorzenia podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 
5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą
 inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:

(imię i nazwisko)

(data i podpis)