POW IATOWY URZĄD PRACY W KALISZU                                                                

……………….....................              (miejscowość, data)

WNIOSEK
□  o sfinansowanie kosztów szkolenia indywidualnego
□  o sfinansowanie kosztów potwierdzenia nabycia wiedzy i umiejętności

Podstawa prawna: art. 100 ustawy z dnia 20 marca 2025 roku o rynku pracy i służbach zatrudnienia

Cz. I Wypełnia wnioskodawca

1.	Nazwisko………………………………………………imię ...........................................................................
2.	Pesel………..……………………..nr dokumentu stwierdzającego tożsamość*……………………………...
3.	Adres zam……………………………………………………………….Nr tel. ……………………………...
4.	Posiadane uprawnienia (ukończone kursy)…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………...
5. Nazwa kierunku szkolenia o jakie aktualnie ubiega się kandydat................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
6. Uzasadnienie  celowości szkolenia……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem(łam) / uczestniczyłem(łam)** 
w szkoleniach na podstawie skierowania z Powiatowego Urzędu Pracy w ………………………………

UWAGA
Do wniosku można załączyć  informację o wybranym szkoleniu podając nazwę i adres instytucji szkoleniowej, termin i koszt szkolenia lub inne informacje, które osoba wnioskująca uzna za istotne, jednakże wybór instytucji szkoleniowej dokonany będzie przez tut. Urząd zgodnie z odrębnymi zasadami.
 
Potwierdzam wiarygodność podanych we wniosku informacji oraz oświadczeń. Z należytą starannością zbadałem/łam ich prawdziwość. Jestem świadomy/ma, iż złożenie oświadczenia niezgodnego ze stanem rzeczywistym może być traktowane jako wprowadzenie w błąd organu administracji publicznej, w celu niekorzystnego rozporządzenia mieniem publicznym, co wypełnia znamiona art. 286 § 1 KK, w myśl którego „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
                                                     
…………………………                                                                     …………………………………
(data)

     (podpis wnioskodawcy)
*dotyczy cudzoziemca
**niepotrzebne skreślić
Cz. II Przeznaczona dla PUP 
1. Opinia doradcy do spraw zatrudnienia:
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

Kalisz, dnia  …..…………………..                                                                 …………………………………………………………
                                                                                                                                   (podpis doradcy do spraw zatrudnienia)

2. Opinia  Zespołu ds. opiniowania wniosków:
    
Zespół  na posiedzeniu w dniu………………………. rozpatrzył wniosek pozytywnie/negatywnie*

Uzasadnienie:……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

.....................................................................................................................................................................................................................
Podpisy członków Zespołu:

………………………………………………………………………….                                     ………………………………………..

………………………………………………………………………….                                     ……………………………………….

………………………………………………………………………… .                                     ……………………………………….

………………………………………………………………………….                                     ……………………………………….
                                   /imię i nazwisko/                                                                                                        /podpis/

3. Opinia Specjalisty ds. Rozwoju Zawodowego:

Łączne koszty wskazane w art. 108 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia przekraczają /nie przekraczają* 450% przeciętnego wynagrodzenia na jedną osobę w okresie  kolejnych 3 lat. 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...................................................................................................................................................................................................................

Kalisz, dnia  …………………………….                                                                    ………………………………………………………
                                                                                                                             (podpis  specjalisty ds. rozwoju zawodowego)

 4.  Opinia Kierownika Działu/Referatu

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kalisz, dnia   ……………………………..                                                                    ………………………………………………………
                                                                                                                                         (podpis  Kierownika Działu/Referatu)

5. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy lub innej osoby upoważnionej

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kalisz, dnia  …………………………..                                                      ………………………………………………………........
                                                                             	                 (podpis  Dyrektora PUP lub innej osoby upoważnionej)
                                 *) niepotrzebne skreślić