POW IATOWY URZĄD PRACY W KALISZU                                                                

……………….....................              (miejscowość, data)

WNIOSEK
□  o sfinansowanie kosztów szkolenia indywidualnego
          Podstawa prawna: art. 100 ustawy z dnia 20 marca 2025 roku o rynku pracy i służbach zatrudnienia
□  o sfinansowanie kosztów szkolenia indywidualnego wraz z kosztami potwierdzenia nabycia wiedzy i umiejętności
  Podstawa prawna: art. 100 i 102 ustawy z dnia 20 marca 2025 roku o rynku pracy i służbach zatrudnienia

Cz. I Wypełnia wnioskodawca

1.	Nazwisko……………..………..…..……imię ............................................... Pesel*……………………….
2.	Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………………...
3.	Adres do doręczeń……………………………………………………………………………………………
4.	Numer telefonu………………………………………. adres elektroniczny**………………………………………….
5.	Posiadane uprawnienia (ukończone kursy)…………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………...
6. Nazwa szkolenia.....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
7. Planowany termin egzaminu ………………………………………………………………………………….
8. Uzasadnienie celowości szkolenia/potrzeby sfinansowania egzaminu ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
9. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat:    □ nie uczestniczyłem/am      □ uczestniczyłem/am,
w formach pomocy, o których mowa w art. 99 ust. 1 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia finansowanych przez Powiatowy Urząd Pracy na terenie całego kraju………………………………………………………………………………………………………………...
10. Zapoznałem/am się i akceptuję treść „Zasad organizowania i finansowania przez Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu szkoleń, kosztów potwierdzenia nabycia wiedzy i umiejętności lub kosztów uzyskania
dokumentu potwierdzającego nabycie wiedzy i umiejętności oraz procedur obowiązujących w tym zakresie”.

UWAGA
Do wniosku można załączyć  informację o wybranym szkoleniu podając nazwę, adres oraz numer identyfikacji podatkowej (NIP) instytucji szkoleniowej, termin i koszt szkolenia lub inne informacje o wskazanym szkoleniu, które osoba wnioskująca uzna za istotne, jednakże wybór instytucji szkoleniowej dokonany będzie przez tut. Urząd zgodnie z odrębnymi zasadami.
 
Potwierdzam wiarygodność podanych we wniosku informacji oraz oświadczeń. Z należytą starannością zbadałem/łam ich prawdziwość. Jestem świadomy/ma, iż złożenie oświadczenia niezgodnego ze stanem rzeczywistym może być traktowane jako wprowadzenie w błąd organu administracji publicznej, w celu niekorzystnego rozporządzenia mieniem publicznym, co wypełnia znamiona przestępstwa z art. 286 § 1 KK, w myśl którego „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”.
                                             
…………………………                                                                     …………………………………
(data)

     (podpis wnioskodawcy)
*w przypadku jego braku rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
**o ile posiada

Cz. II Przeznaczona dla PUP 
1. Opinia doradcy do spraw zatrudnienia:
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

Kalisz, dnia  …..…………………..                                                                 …………………………………………………………
                                                                                                                                   (podpis doradcy do spraw zatrudnienia)

2. Opinia  Zespołu ds. opiniowania wniosków:
    
Zespół  na posiedzeniu w dniu………………………. rozpatrzył wniosek pozytywnie/negatywnie*

Uzasadnienie:……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.....................................................................................................................................................................................................................
Podpisy członków Zespołu:

………………………………………………………………………….                                     ………………………………………..

………………………………………………………………………….                                     ……………………………………….

………………………………………………………………………….                                     ……………………………………….
                                   /imię i nazwisko/                                                                                                        /podpis/

3. Opinia Specjalisty ds. Rozwoju Zawodowego:

Łączne koszty wskazane w art. 108 ustawy o rynku pracy i służbach zatrudnienia przekraczają /nie przekraczają* 450% przeciętnego wynagrodzenia na jedną osobę w okresie  kolejnych 3 lat. 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

...................................................................................................................................................................................................................

Kalisz, dnia  …………………………….                                                                    ………………………………………………………
                                                                                                                             (podpis  specjalisty ds. rozwoju zawodowego)

 4.  Opinia Kierownika Działu/Referatu

Opiniuję pozytywnie/ opiniuję negatywnie*

Kalisz, dnia   ……………………………..                                                                    ………………………………………………………
                                                                                                                                         (podpis  Kierownika Działu/Referatu)

5. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy lub innej osoby upoważnionej

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na sfinansowanie wnioskowanej/ych form wsparcia.

Kalisz, dnia  …………………………..                                                      ………………………………………………………........
                                                                             	                 (podpis  Dyrektora PUP lub innej osoby upoważnionej)
                                 *) niepotrzebne skreślić