Załącznik Nr 4 
do „Wniosku o organizację prac interwencyjnych"
FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy
2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy
3)	Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc *):
□ działalność w rolnictwie
□ działalność w rybołówstwie
4)	Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie

	Dzień udzielenia pomocy11	Podstawa prawna 2)	Wartość pomocy 3)	Forma pomocy 4)	Przeznaczenie pomocy 5)	
i						
2						
3						
4						
5						
Objaśnienia:
1)  Dzień udzielenia pomocy — podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy.
2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy.
3)  Wartość otrzymanej pomocy - podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie.
4) Forma pomocy - wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienia lub
umorzenia podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 
5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie
 rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:

(imię i nazwisko)

(data i podpis)

'' Niepotrzebne skreślić.